黑龍江省教師資格證申請人員體格檢查表
- 時間：
- 2019-04-16 13:56:49
- 作者：
- 趙老師
- 閱讀：
- 來源：
- 黑龍江省教師資格證
________市___________縣（區(qū)） 申請資格種類_________
| 姓 名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 貼 相 片 處 |
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| 籍 貫 | 身份證號碼 | ||||||||||||||||||
| 工作單位 | 職業(yè) | ||||||||||||||||||
| 通訊地址 | 聯(lián)系電話 | ||||||||||||||||||
| 既往病史 | 傳染病 | ||||||||||||||||||
| 心理及精神病史 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| （以上空白處由申請人如實填寫） | |||||||||||||||||||
| 五 官 科 |
裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 矯正度數(shù) | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||
| 四肢 | 關(guān)節(jié) | ||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
血壓 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 營養(yǎng)狀況 | |||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系統(tǒng) | |||||||||||||||||||
| 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 化驗檢查 （附化驗單據(jù)） | 血常規(guī) | 肝功能 | 尿常規(guī) | ||||||||||||||||
| 胸部透視 | 醫(yī)師簽名： |
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| 體檢結(jié)論 | 主檢醫(yī)生簽名： 年 月 日 |
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| 體檢醫(yī)院意見 | 體檢醫(yī)院 蓋章 年 月 日 |
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